RESUMO
O uso e abuso de drogas ilícitas é um problema significativo e de abrangência mundial. A Organização das Nações Unidas estima que 5% da população mundial entre os 15 e 64 anos fazem uso de drogas pelo menos uma vez por ano (prevalência anual), sendo que metade destes usam regularmente, isto é, pelo menos uma vez por mês. Muitos dos eventos adversos das drogas ilícitas surgem na pele, o que torna fundamental que o dermatologista esteja familiarizado com essas alterações.
Palavras-chave: Drogas ilícitas; Drogas ilícitas/história; Drogas ilícitas/efeitos adversos; Pele; Revisão
HISTÓRICO
Há mais de cinco mil anos na Mesopotâmia, região onde hoje se situa o Iraque, os poderes calmantes, soníferos e anestésicos do ópio (do latim opium, através do grego opion, ‘seiva, suco') já eram conhecidos pelos sumérios. Obtido a partir das sementes imaturas da Papaver somniferum (papoula ou dormideira), o ópio é a mais antiga droga conhecida e era considerada pelos persas e egípcios como capaz de impedir o choro intenso das crianças e incutir coragem nos soldados. Figuras de sementes de papoula podem ser encontradas em moedas gregas que antecedem, em pelo menos mil anos, a menção dos efeitos do ópio na literatura helênica. Era costume na Grécia antiga acrescentar-se ópio à cicuta administrada para suicídio ou eutanásia visando minorar o sofrimento dos condenados. Provavelmente seja o ópio a droga nephente à qual Homero se referia como "o mais poderoso destruidor de mágoas".1,2
No século VII, turcos e árabes descobrem os efeitos poderosos obtidos pela inalação da fumaça do ópio e seu potencial comercial. Termina o romantismo e surge um comércio crescente com vendas principalmente à Índia e China. O século XVIII assiste a chegada da droga à Europa, a partir da Inglaterra, e já no século seguinte são isoladas a morfina e a heroína, os dois derivados mais consumidos do ópio.
A morfina foi isolada em 1804 pelo químico alemão Friedrich Wilhelm Adam Sertüner e assim por ele denominada em homenagem a Morfeu, o deus grego dos sonhos. Seu uso, inicialmente restrito, expandiu-se em larga escala a partir do 1853 com o advento da seringa hipodérmica. Dotada de potente efeito anestésico, seu emprego na Guerra Civil americana resultou em um grande número de soldados viciados.3
A heroína foi sintetizada em 1874 pelo químico inglês C.R. Alder Wright a partir da acetilação da morfina. Felix Hoffman, químico chefe da indústria farmacêutica Bayer, da Alemanha, introduziu a heroína como medicamento em 21 de agosto de 1897, menos de duas semanas após ter produzido a aspirina (Figura 1). O nome possivelmente deriva do alemão heroisch (heróico), sensação descrita pelos primeiros voluntários nos estudos experimentais. O fabricante comercializou o produto de 1898 a 1910 como sedativo para a tosse de crianças e como tratamento do vício da morfina, até que se descobriu que a heroína é convertida em morfina no fígado.4,5
Também o uso da cocaína se perde no tempo, como sugere o encontro de folhas de coca (da língua aymara, "a árvore") nas tumbas de indígenas peruanos datadas de 600 AD.6 A folha de coca mascada pelos nativos dos altiplanos andinos provavelmente constitui um hábito mais cultural do que propriamente um vício. A sensação de bem-estar e a redução do estado de fadiga obtidas com seu uso facilitariam uma adaptação às grandes altitudes, fato esse prontamente percebido pelo colonizador espanhol que logo determinou a taxação da produção de folhas de coca. Esses recursos foram, durante um tempo, a principal fonte de suporte para a Igreja Católica da região.7
Isolada inicialmente em 1855, a cocaína (Figura 2) foi o primeiro anestésico local conhecido, introduzido na Medicina pelo oftalmologista austríaco Carl Koller. Um dos relatos iniciais sobre seus efeitos teve como autor ninguém menos que Sigmund Freud*. Com base na observação que os efeitos da cocaína eram tão opostos aos da morfina, Freud concluiu, erroneamente, que aquela seria um tratamento lógico para os dependentes de morfina.
Uma das bebidas mais populares da Itália no século XIX era o vinho Mariani, elaborado pelo químico Ângelo Mariani em 1863, contendo 6mg de cocaína por onça (29,6ml) e anunciado como tônico e restaurativo (Figura 3). A lista de usuários famosos que endossavam seus efeitos terapêuticos incluía Thomas Edison, Júlio Verne, Alexandre Dumas e o papa Leão XIII, que conferiu a Mariani a Medalha de Ouro do Vaticano. No final desse mesmo século, o laboratório Parke-Davis dos Estados Unidos vendia cocaína em forma de pó, cigarros e até mesmo uma apresentação para uso endovenoso que vinha acompanhada de agulha. Entre outras indicações, alardeava que o produto "substituía a comida, tornava o covarde valente e o tímido eloqüente". Tentando concorrer com o vinho Mariani, John Styth Pemberton lançou nos Estados Unidos a French Wine Cola. Como o sucesso comercial ficou aquém do esperado, Pemberton retirou o vinho da fórmula e acrescentou uma mistura de cafeína e cocaína. Surgia então a Coca-Cola, o refrigerante mais vendido no mundo, até que em 1906, por força da legislação, seus produtores passaram a empregar folhas de coca descocainizadas.8
A Organização das Nações Unidas (ONU), no relatório de 2006 elaborado pela divisão de Crimes e Drogas (United Nations Office on Crimes and Drugs), estima que cerca de 200 milhões de pessoas, o equivalente a 5% da população mundial (idade entre 15 e 64 anos), utilizam drogas ilícitas pelo menos uma vez por ano (prevalência anual). Destes, a metade usa drogas regularmente (pelo menos uma vez por mês). O número de viciados ou usuários problemáticos é calculado em 25 milhões, o equivalente a 0,6% da população mundial entre 15 e 64 anos. O panorama mundial em relação ao mercado de drogas (produção e consumo) apresenta variações geográficas. Em termos gerais, a tendência é de estabilidade ou até mesmo de declínio. A notável exceção é a maconha, droga ilícita dominante em todas as regiões do mundo e de consumo crescente.9
COCAÍNA
A cocaína, ou benzoilmetilecgonina, é um alcalóide (substância química que contém nitrogênio, carbono, oxigênio e hidrogênio) obtido das folhas da Erythroxylum coca, planta nativa em países andinos como Peru, Colômbia e Bolívia. Das mais de 200 espécies do gênero Erythroxylum, além da E. Coca, apenas a E. coca var. ipadu, E. novogranatense e E. truxillense produzem quantidades apreciáveis de cocaína, sendo que o conteúdo varia entre 0,5 e 2%.10
Sua obtenção envolve, inicialmente, a prensagem das folhas juntamente com um solvente orgânico. A pasta resultante, com um teor de 80% de cocaína, é então tratada com ácido clorídrico para remoção das impurezas, resultando em um pó branco e cristalino (cloridrato de cocaína), conhecido popularmente por uma vasta sinonímia como brilho, pó, branquinha, neve, Branca de Neve, cheirosa, pó da vida, novidade, etc. Este sal, devido à sua solubilidade em água, pode ser ingerido, inalado pelo nariz ("cheirado") ou injetado. Por outro lado, por ser vulnerável à pirólise, seu consumo em forma de cigarros produz pouco ou nenhum efeito euforizante.
Na década de 80 uma outra forma de cocaína foi introduzida no mercado a partir da dissolução do cloridrato de cocaína em água e adição de uma base, geralmente bicarbonato de sódio, à solução. Após aquecida, essa solução se cristaliza formando verdadeiras pedras de cocaína conhecidas como crack que, por se vaporizarem a baixas temperaturas, são adequadas para serem fumadas. O nome crack é onomatopéico e refere-se ao som produzido pela ebulição do conteúdo hídrico das pedras quando aquecidas. Por ser insolúvel em água, esta base de cocaína não é adequada para ingestão, inalação pelo nariz ou injeção. O crack propicia uma forte concentração de cocaína a preços relativamente baixos, o que o torna extremamente popular entre usuários de baixa renda. Sua pronta absorção nos alvéolos pulmonares produz uma sensação euforizante quase imediata.
A cocaína é um potente estimulador do sistema nervoso central produzindo uma sensação inicial de euforia, bem-estar, desinibição e aumento da libido. Doses maiores podem levar a tremores, convulsões e, eventualmente, depressão de centros medulares vitais. Seu mecanismo de ação mais conhecido é o bloqueio da recaptura pré-sináptica de neurotransmissores como a dopamina, noradrenalina, acetilcolina e serotonina. Esse bloqueio potencia e prolonga as ações periféricas e centrais dessas catecolaminas, particularmente no centro de prazer do cérebro (sistema límbico).11 Os efeitos anestésicos nos nervos periféricos se dão pela inibição da repolarização da membrana celular, com conseqüente bloqueio da geração e condução de impulsos nervosos. Seus efeitos cardiovasculares são secundários ao aumento dos níveis plasmáticos de catecolaminas levando à hipertensão, taquicardia e arritmias. O risco de infarto agudo do miocárdio aumenta 24 vezes uma hora após o uso de cocaína em pessoas com fatores de risco baixo para esse evento cardíaco e não está relacionado com a quantidade ingerida, via de administração ou freqüência do uso.12 A cocaína é também dotada de potente efeito vasoconstritor.
Os modos de administração da cocaína incluem a inalação nasal - o mais popular - a mastigação das folhas, hábito corriqueiro entre os nativos dos altiplanos andinos, ou uso injetável, responsável pelas alterações dermatológicas mais drásticas e abordadas mais adiante.
Aspirada pelo nariz, seus efeitos vasoconstritores fazem com que o uso prolongado resulte em necrose e perfuração do septo nasal. A cocaína também tem sido associada a casos de porfiria aguda,13 verrugas intranasais,14 esclerodermia,15 púrpura palpável,16 púrpura de Henoch-Schöenlein17 e vasculite de Schurg- Strauss.18 É comum o encontro de escoriações generalizadas secundárias à ilusão parasitária e formicação induzidas pela cocaína.
Hofbauer et al descreveram um quadro de síndrome de Stevens-Johnson recorrente (dois episódios) associado à cocaína. Como nessas duas ocasiões o paciente adquiriu a droga de um fornecedor diferente do seu habitual, e como a síndrome não se repetiu posteriormente mesmo com a continuidade do uso da cocaína, os autores consideraram a possibilidade do quadro cutâneo ter sido desencadeado pelos adulterantes comumente incorporados à cocaína.19 O eritema polimorfo bolhoso também já foi relatado em usuário de cocaína que não apresentava nenhum outro fator que pudesse ser imputado como causa.20
Os fumantes de crack apresentam, com freqüência, lesões puntiformes, hiperceratósicas, enegrecidas, localizadas nas palmas e face ventral dos dedos, mais evidentes na mão dominante (crack hands). Tais lesões são atribuídas às queimaduras pelo cachimbo usado para conter a droga e que tendem a ser repetidas uma vez que a intoxicação cerebral torna o usuário menos perceptível aos traumas térmicos.21 As altas temperaturas atingidas pelos vapores emanados durante o consumo do crack também produzem rarefação dos supercílios (Figura 4). São relatados também quadros agudos de necrose epidérmica segmentar, associada a livedo reticular e acrocianose, possivelmente desencadeada pelo vasoespasmo prolongado.22
HEROÍNA
A heroína (diacetilmorfina) é um derivado da morfina obtido por acetilação, característica essa que lhe proporciona alta lipossolubilidade e rápida penetração na barreira hemato-encefálica produzindo intensa euforia. Uma vez no corpo, a heroína sofre processo de desacetilação e converte-se em morfina. No Reino Unido, encontra-se legalmente disponível como droga prescrita para tratamento analgésico em pacientes terminais, infarto do miocárdio e edema agudo pulmonar. A forma clássica, branca e cristalina, corresponde ao cloridrato de diacetilmorfina. A partir dos anos 80, surgiu no mercado a heroína marrom (black tar heroin), pasta acastanhada e de consistência gomosa, produzida principalmente no Irã e no México, que precisa ser diluída para uso.
Apenas nos Estados Unidos, o número de pessoas que já experimentaram heroína é estimado em mais de 3,5 milhões, sendo que destes mais de 1 milhão se tornaram viciados. Entre os anos de 1995 e 2002, calcula-se em mais de 100 mil o número de iniciantes no vício por ano, com uma grande prevalência entre jovens de 12 a 25 anos.23
Pode ser consumida através da inalação dos vapores que se despreendem quando a droga é aquecida em pedaços de papel alumínio ou misturada ao tabaco de um cigarro convencional e fumada. Essas duas vias de administração são, contudo, pouco eficazes. A via preferencial é a injetável.
Uma inusitada epidemia de lesões pigmentadas na língua, clínica e histologicamente compatíveis com eritema pigmentar fixo, foi descrita na Holanda no início dos anos 80. Todos os pacientes envolvidos tinham em comum o hábito de fumar heroína24 (Figura 5).
USO INJETÁVEL DE DROGAS ILÍCITAS
A via endovenosa é empregada pelos viciados em cocaína e heroína por produzir efeitos mais rápidos e mais intensos. O local preferido são as veias da fossa antecubital do braço não-dominante, não só pelo fácil acesso como também por possibilitar que as marcas sejam ocultadas pelo uso de camisas de manga comprida.25
À medida que os vasos se tornam menos acessíveis, em geral por fenômenos escleróticos, ou nos usuários temerosos dos potentes efeitos obtidos pela via endovenosa, a cocaína e a heroína podem ser injetadas também no subcutâneo, uma técnica conhecida como skin popping, ou ainda no músculo (muscle popping).
O uso injetável dessas drogas é o que resulta nas mais drásticas manifestações cutâneas, agudas ou crônicas. Algumas delas são provocadas pela própria droga, mas a maioria é desencadeada pelos adulterantes. Tanto à cocaína como à heroína são acrescidas substâncias totalmente incompatíveis com o uso injetável, tais como talco, quinino, amido, açúcar e farinha, entre outras, com objetivo de aumentar os lucros dos traficantes.
Manifestações agudas
As manifestações agudas mais comuns compreendem as infecções da pele e dos tecidos moles, principal causa de internação hospitalar entre os usuários de drogas injetáveis. O mecanismo pelo qual as infecções se estabelecem envolve provavelmente o trauma dos tecidos, o efeito da droga e seus adulterantes, a isquemia tissular e a inoculação de bactérias. À medida que as injeções se repetem em um mesmo local, a pele e os tecidos circunjacentes se tornam mais susceptíveis à infecção.26 O patógeno mais encontrado é o S. aureus, isoladamente ou associado a anaeróbios, e estes são predominantemente de origem oral.27 O espectro de manifestações é amplo, tanto em relação ao quadro clínico quanto à gravidade. Varia desde abscessos superficiais e inconseqüentes até casos potencialmente fatais de fasciite necrotizante,28 passando por celulites extensas e até mesmo a piomiosite, uma rara infecção piogênica e abscedante do músculo esquelético.29
O maior fator de risco para a formação de abscessos da pele e tecidos moles é o uso da via subcutânea (skin popping), que resulta na introdução de substâncias irritativas, e até mesmo bactérias, diretamente nos tecidos. O uso endovenoso, embora implique outros riscos sistêmicos, impediria a concentração local de irritantes e microorganismos. Seguem-se, em ordem de importância, o uso de agulhas não higienizadas e o emprego da mistura cocaína + heroína (speedball).30
A candidíase sistêmica representa a infecção micótica mais comum entre os heroinômanos e pode se manifestar sob forma de endocardite, endoftalmia e osteíte. A foliculite por Candida, praticamente exclusiva desse grupo de pacientes, é morfologicamente semelhante à foliculite bacteriana, porém com algumas características que permitem sua diferenciação: as lesões são dolorosas, a característica mais marcante; acometem preferencialmente couro cabeludo, barba, tronco e região pubiana; as culturas para bactérias são negativas; e as lesões não respondem à antibioticoterapia. A foliculite moniliásica é interpretada como uma localização secundária da candidíase sistêmica, na maioria das vezes transitória. São aventadas como prováveis formas de contaminação a presença da levedura na própria droga, nos limões cujo suco é usado na diluição da heroína marrom, ou mesmo na agulha, já que é hábito corrente entre os viciados umidecê-la com saliva antes da aplicação.31-33
O botulismo transcutâneo é uma paralisia flácida, descendente, potencialmente fatal, desencadeada pela neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum que germina nas lesões. Desde 1988 a Califórnia vem vivenciando um aumento dramático nos casos de botulismo transcutâneo, sendo a maioria esmagadora deles em usuários de heroína marrom injetável.34 Da mesma forma, mais da metade dos casos de tétano notificados na Califórnia entre 1988 e 2000 estavam relacionados ao uso de droga injetável.35
Entre 1º de abril e 20 de junho de 2000, 62 casos de doença grave, com pelo menos 30 óbitos, foram relatados em usuários de droga injetável no Reino Unido e República da Irlanda. Todos os pacientes foram admitidos em hospital, ou encontrados mortos, com infecção dos tecidos moles (abscesso, celulite, fasciite ou miosite) no local da injeção, quadro tóxico sistêmico grave ou achado à autópsia de processo tóxico ou infeccioso difuso. A doença estava associada ao uso subcutâneo ou intramuscular de heroína, mas não ao uso endovenoso. Em oito casos isolaram-se espécies de Clostridium (C. novyi e C. perfringens), associados ou não. Algumas características sugerem que esse surto foi decorrente da exposição a um grande lote de heroína contaminada: características clínicas semelhantes, distribuição temporal e geográfica, alta proporção de convívio e uso compartilhado de drogas entre os doentes.36 O surto foi considerado extinto em agosto do mesmo ano, totalizando 104 casos e 35 mortes. Casos semelhantes foram posteriormente descritos no Canadá37 e na Califórnia.38
Escoriações são comuns, embora não se possa precisar se conseqüentes ao prurido induzido pelos narcóticos ou pelos distúrbios psicológicos. Opiáceos podem produzir desgranulação dos mastócitos por mecanismos não-imunológicos e, por essa razão, a urticária é queixa relativamente comum nos usuários de heroína. Calcula-se que cerca de 20% dos pacientes que recebem opiáceos no pós-operatório desenvolvam urticária.39
Manifestações crônicas
As manifestações dermatológicas crônicas são também comuns e algumas delas patognomônicas do uso injetável de drogas ilícitas. As cicatrizes resultantes do hábito prolongado de se injetar o subcutâneo (skin popping) são bastante características: relativamente pequenas (de 0,5 a 3 cm de diâmetro), ovais ou arredondadas, geralmente múltiplas, levemente atróficas e eventualmente hiperpigmentadas, com aspecto em sacabocado e dispostas na face extensora dos antebraços e no dorso das mãos – locais preferidos para essa via de administração – abdome e coxas. Representam, na maioria das vezes, processo cicatricial resultante da resolução de pequenos abscessos, embora possam se instalar na ausência desses (Figura 6).
O trauma repetido e prolongado das veias termina por produzir cicatrizes lineares, escleróticas e muitas vezes hiperpigmentadas. Tais lesões foram descritas pela primeira vez em 1929 e denominadas needle tracks (literalmente, trilhos das agulhas) por se assemelharem a trilhos de ferrovia em seu aspecto retilíneo.** A intensidade das lesões e a rapidez com que se instalam dependem do que se injeta e dos adulterantes e diluentes presentes. O quinino, por exemplo, é o adulterante com o maior potencial esclerosante. A hiperpigmentação é decorrência do processo inflamatório e seu grau depende da cor do indivíduo. Outra possível explicação para esse fenômeno seria a introdução inadvertida da fuligem que se acumula nas agulhas quando essas são esterelizadas em chama.8
A necrose das extremidades é outra conseqüência dramática do uso injetável das drogas ilícitas. Embora possa ocorrer com qualquer droga, é mais comum nos usuários de cocaína que empregam, deliberada ou involuntariamente, a via arterial. O vasoespasmo prolongado e repetido induzido pela cocaína, potente agente vasoconstritor, e os fenômenos oclusivos gerados pela injeção dos adulterantes, que funcionam como verdadeiros êmbolos, seriam os principais fatores envolvidos na etiopatogênese40,41 (Figura 7). Experimentalmente, a injeção subcutânea de cloridrato de cocaína produz paniculite necrotizante e necrose vascular em ratos.42
Os adulterantes, em especial o talco, são capazes de induzir a formação de granulomas nos locais das injeções ou ao longo do trajeto venoso. Nos pacientes que fazem uso injetável de anfetamina, o próprio talco presente nos comprimidos pode ser responsável pela formação dos granulomas cutâneos43 (Figura 8).
MACONHA E HAXIXE
Os canabinóides são componentes químicos psicoativos presentes em plantas do gênero Cannabis, dos quais o mais potente, dotado de propriedades halucinógenas, é o ³-9-tetraidrocanabiol, comumente conhecido como THC. Das três espécies existentes (C. sativa, C. indica e C. ruderalis), apenas as duas primeiras produzem altos índices de componentes psicoativos. A C. indica é amplamente encontrada no Oriente Médio e Índia onde é empregada na produção de haxixe.
Trata-se de planta pouco exigente e de fácil manejo, potencialmente cultivada em qualquer região do mundo, até mesmo em ambientes domiciliares. Dela se extraem três principais formas de drogas: a erva (maconha), obtida pela trituração das folhas, caules e flores, com níveis baixos de THC e geralmente consumida em forma de cigarros; a resina (haxixe), obtida fundamentalmente a partir dos pêlos das flores e compactada em blocos, com níveis médios de THC e também consumida em forma de cigarros; e o óleo, com altos níveis de THC, extraído com uso de solventes como acetona ou metanol, adicionado a cigarros convencionais ou de maconha, ou ainda inalado após aquecido.
Embora a origem seja controversa, é possível que a palavra assassino derive do árabe hashshashin, nome com o qual se designava um secto de militantes islâmicos sanguinários e ávidos consumidores de haxixe.
A maconha é, de longe, a droga mais consumida em termos globais. Uma boa parte de sua popularidade entre os jovens se deve à sua aura de droga relativamente inocente, ou droga fraca, de baixo risco e dotada até mesmo de poderes medicinais. Classicamente seus usuários, assim como os consumidores de cigarros convencionais, apresentam maior risco de envelhecimento cutâneo precoce, com acentuada lividez e proeminência das rugas.
Os derivados da Cannabis, porém, apresentam muitos dos carcinogênios encontrados no tabaco e, portanto, seriam capazes de atuar como fator de risco para neoplasias malignas do pulmão, vias aéreas superiores, colon e bexiga, entre outros. Um recente e amplo estudo de revisão sugere que variáveis como freqüência, modo de uso e duração da exposição sejam analisadas em estudos futuros para maior fidedignidade dos resultados.44 Tal rigor se justifica em uma época em que alguns países estudam a disponibilização da maconha como agente terapêutico.
Os componentes da Cannabis são também dotados de potencial aterogênico, como atesta o crescente número de relatos de casos de arterite em usuários da droga.45
ECSTASY
Em 1914, a indústria farmacêutica alemã Merck recebeu a patente da droga 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), originalmente um produto químico intermediário que seria utilizado na síntese de droga hemostática. Legalmente comercializada nos EUA até 1985 e empregada basicamente como adjuvante na psicoterapia, a MDMA, popularmente conhecida como ecstasy ou XTC, logo passou a ser consumida em casas noturnas devido aos seus efeitos euforizantes e desinibidores. Com a proibição de sua fabricação em muitos países, a droga vendida é sintetizada em laboratórios clandestinos e contém um grande número de adulterantes como efedrina, pseudoefedrina, cafeína, aspirina, paracetamol, entre outros.
Classicamente hepatotóxica, o ecstasy pode também ser responsável por quadros graves de depressão, síndrome do pânico e psicoses. As primeiras manifestações dermatológicas descritas em usuários compreendiam uma dermatose acneiforme na face, desprovida de comedos abertos ou fechados, e de instalação súbita. Uma possível explicação patogênica para o quadro cutâneo seria um distúrbio no metabolismo dos esteróides sexuais, secundário à hepatotoxicidade da droga, com conseqüente estímulo das glândulas sebáceas.46
POPPERS
Os nitritos alquilados compreendem um grande grupo de compostos orgânicos. O mais conhecido deles, o nitrito de amila, tem sido usado há anos para tratamento da angina enquanto outros são vendidos como componentes de desodorantes de ambiente ou para uso recreacional.
Os nitritos, popularmente conhecidos como poppers, (Figura 9) promovem o relaxamento muscular, incluindo os esfíncteres vaginal e anal. A vasodilatação que se segue ao relaxamento muscular, fundamento para seu emprego na angina, é também considerada como prolongadora da ereção e do orgasmo, características que tornaram a droga extremamente popular em experiências sexuais, sobretudo entre os homossexuais.
Por serem altamente voláteis, os nitritos podem ser inalados diretamente dos frascos em que são comercializados. Os efeitos imediatos incluem taquicardia, rubor facial e leve cefaléia. Os nitritos podem atuar na pele como desencadeadores de dermatite de contato. A partir do relato inicial de Fisher et al47 em 1981, outros trabalhos se seguiram evidenciando a capacidade de sensibilização imediata (urticária de contato) e tardia desses compostos48 (Figura 10).
LER/DORT - A EPIDEMIA DA VIRADA DO SÉCULO
HISTÓRICO:
Trata-se de uma patologia que acomete as pessoas há muitos séculos.
Sinais de osteofitose marginal em ossos de punhos e joelhos foram
identificados em múmias de populações pré-hispânicas, que permaneciam de joelhos por tempo prolongado, executando movimentos de flexão e extensão dos membros superiores na atividade de moer grãos.
Em 1700, Bernardo Ramazzini, médico, hoje considerado o PAI da Medicina Ocupacional descreveu afecções músculo-esqueléticas entre os notários, escribas e secretários de príncipes, acreditava ele, ser pelo uso excessivo das mãos no trabalho de escrever e relacionou, ainda, a vida sedentária, movimento contínuo e repetitivo das mãos e atenção mental para não manchar os livros .
Essa patologia que mais tarde foi chamada de “câimbra do escrivão” ou “paralisia do escrivão”, segundo Ramazzini, era secundária a três fatores básicos que, em seu conjunto, influenciavam de maneira determinante o seu aparecimento. Eram eles: (da mesma forma que são hoje)
Sedentarismo;
Uso contínuo e repetitivo da mão em um mesmo movimento;
Grande atenção mental para não borrar a escrita.
Essa doença se caracterizava por uma sensação de parestesia dos membros superiores acompanhada por sensação de peso e fadiga nos braços, podendo, ainda, estar associada a dores cervicais e/ou lombares.
A partir deste instante, estava descrita uma nova doença, que mais tarde, por possuir sintomas comuns, foi também descrita em inúmeras outras atividades.
No ano de 1833 uma descrição de grande número de casos de trabalhadores acometidos por sintomas semelhantes aos já descritos por Ramazzini ocorreu na Inglaterra, nos anotadores do serviço britânico, sendo tal fato atribuído ao uso de uma pena de aço mais pesada.
O primeiro evento de que se tem notícia de uma atividade ser considerada como causadora de uma doença profissional devido a movimentos rápidos e repetitivos data de 1908 quando, na Inglaterra, o serviço de saúde Britânico atribuiu aos telegrafistas uma nova doença denominada de “câimbra do telegrafista”, que tinha como sintoma principal a fraqueza muscular.
Surgia, a partir deste momento, uma relação entre doença – lesão – incapacidade, sendo esta considerada pela Corte Britânica como passível de indenização.
A criação e reconhecimento do conceito de doença indenizável em meados dos anos 70/80, fez com que verdadeiras epidemias destas doenças começassem a ser descritas em todo o mundo, estando as mesmas, sempre associadas a distúrbios emocionais e insatisfação pessoal ao trabalho ou no trabalho.
Problemas de ordem emocional, associados a esta nova doença epidêmica e indenizável foram analisados pelo neurologista inglês William Gowers, que considerou estas manifestações clinicas não simplesmente como um problema ligado ao tipo de trabalho, mas sim, uma verdadeira neurose ocupacional.
Em sua análise, William Gowers descreveu que, mais do que uma simples doença, apresentavam, seus pacientes, insatisfação com o trabalho, ansiedade, problemas familiares, instabilidade emocional, revolta e dificuldade de diferenciar o que verdadeiramente sentiam, daquilo que era irreal.
Até os dias de hoje, inúmeras alterações ósteo-músculo-tendíneas são descritas como doenças secundárias a Lesões por Esforços Repetitivos (LER), sendo do conhecimento de todos, o grande número de casos de: Tendinites, Tenossinovites, Peritendinites, Capsulites, Bursites entre outros, diagnosticados como de ordem profissional. Os quadros compressivos de grupos musculares só foram enquadrados no rol das doenças descritas como LER, anos mais tarde.
Verdadeiras epidemias de doenças diagnosticadas como LER ocorreram no Japão (anos 60 a 80) e na Austrália (anos 80) onde, segundo artigo publicado no – J. Rheumatology 16 (suppl. 19): 169-174:1989 com o título Medicolegal Aspects of Fibrositis Syndrome, Littlejohn, GO, analisa os fatores determinantes no aparecimento deste grande número de casos.
Atribui ele que o grande aumento no diagnóstico desta doença ocorreu pela influência dos sindicatos, publicidade, facilidade na simulação dos sintomas e o oportunismo, associado ainda à deficiência e desconhecimento na abordagem diagnóstica da doença, e a possibilidade de um sistema de compensação financeira permissivo.
No Brasil, a partir da metade dos anos 80, os números de casos de LER têm crescido de maneira assustadora, de tal forma que o INSS em sua publicação – Doenças Relacionadas ao Trabalho – Manual de Procedimento para os Serviços de Saúde, em seu capítulo 18 página 426, descreve:
“No Brasil, o aumento da incidência de LER/DORT pode ser observado nas estatísticas do INSS de concessão de benefícios por doenças profissionais. Segundo os dados disponíveis, estes benefícios respondem por 80% dos diagnósticos que resultaram em concessão de auxílio-acidente e aposentadoria por invalidez pela previdência social em 1998. O mesmo fenômeno pode ser observado na casuística atendida nos CEREST (Centro de Referência em Saúde do Trabalhador), na rede pública de serviços de Saúde (Núcleo de Referência em Doenças Ocupacionais da Previdência Social- Nusat, 1998)”.
Abordar casos de LER, hoje internacionalmente e em todas as línguas mais conhecidas de DORT, Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho, ainda é um problema de saúde de difícil solução. O número insuficiente de médicos e equipes multidisciplinares bem preparados e com formação holística (Medicina do Trabalho + Doenças Músculo Esqueléticas + Psicofisiologia, etc) faz com que diagnósticos sejam formulados erradamente, propiciando que trabalhadores afastados por doença não profissional ou mesmo indivíduos simuladores, passem a gozar de privilégios frente a trabalhadores honestos e normais, causando uma desmotivação ao trabalho e estímulo a novos afastamentos.
SINTOMAS:
Fadiga muscular: sensação de peso e cansaço no membro afetado;
Alodínea (dor como resposta a estímulos não nocivos, que em princípio não deveriam gerar nenhum incômodo) de qualquer grupamento muscular;
Dores, formigamentos, fisgadas;
Câimbras; choques;
Inchaço;
Falta de firmeza nas mãos;
Avermelhamento da pele, Calor localizado;
Repitações (rangidos);
Dormência;
Perda de força muscular e dos reflexos;
Cisto;
Dificuldade para dormir;
Tendinite e tenossinovite dos músculos do antebraço;
Miosite/Fasciíte dos músculos lumbricais;
Tendinite do músculo bíceps;
Tendinite do supra-espinhoso;
Inflamação do pronador redondo;
Cisto gangliônico no punho;
Estresse.
Obs.: O estresse é um mecanismo normal do organismo que culmina com a secreção aumentada de alguns hormônios das glândulas supra-renais.
Este mecanismo, necessário e benéfico para o organismo, faz com que o ser humano fique mais atento e sensível diante de situações de perigo ou produtoras de tensão, colocando-o em prontidão de defesa maior para se proteger.
O estresse se torna prejudicial quando se transforma em um processo crônico, por tempo longo e sempre se repetindo. É aquele indivíduo que passa por diversas situações estressoras, freqüentemente no dia-a-dia, no trânsito, nas ruas, na profissão e em outras situações, conduzindo a manifestações doentias.
Essas manifestações se exteriorizam através de alterações orgânicas e nas perturbações psicossomáticas.
No ambiente de trabalho, algumas condições podem representar
sobrecargas causadoras do estresse: as exigências e a vigilância no trabalho, a responsabilidade sobre os outros, o ambiente físico, a segurança do emprego, entre outros.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico deve ser físico e, fundamentalmente emocional com análise de base, ou seja, análise do Laudo Ambiental (qualquer que seja o ambiente a ser estudado).
Por meio de exame clínico há uma anamnese bastante direcionada.
Os exames complementares normalmente não auxiliam de forma significativa o diagnóstico.
A própria Norma Técnica do INSS a respeito das LER/DORT alerta para a ineficácia desses exames.
A ultrassonografia, quando realizada em equipamentos acima de 10 Megahertz, tem auxiliado no diagnóstico de alguns casos.
Outros aparelhos podem auxiliar o trabalho do médico, como a radiografia, a ressonância magnética, a cintilografia óssea, a tomografia computadorizada e a eletroneuromiografia.
Hoje, a psicofisiologia também auxilia na análise e reabilitação de processos iniciais de LER / DORT
A psicofisiologia estuda a base fisiológica das funções motoras especialmente no que se refere aos reflexos, à postura, ao equilíbrio, à coordenação motora e ao mecanismo de execução dos movimentos
A ciência, e particularmente a Ciência Cognitiva, reconhece que o cérebro e todas as suas estruturas são a base de todo processamento de sensações, cognições, sentimentos e movimentos.
Os mecanismos são intrinsecamente ligados e, apenas a análise multidisciplinar completa pode realmente detectar e auxiliar em determinados casos. Análises ligadas ao estudo do stress (físico, emocional).
A publicação de Rapports du Physique et du Moral de l´Homme (1796 - 1802; Relações entre o físico e a moral do homem), obra de Georges Cabanis, precursor da psicofisiologia que viveu na segunda metade do século XVIII, preconiza o marco inicial da psicofisiologia. Essa disciplina progrediu lentamente até que, em 1929, o cientista alemão Hans Berger inventou a eletroencefalografia, técnica que permite registrar e interpretar as variações elétricas com sede no cérebro, cujos resultados são de utilidade para a medicina e para a cirurgia.
A análise de um Laudo Ambiental elaborado de forma correta por uma equipe multidisciplinar e que utilize também de estudos psicofisiológicos pode, de forma surpreendente, detectar “RISCOS” jamais imagináveis em uma análise cartesiana pessoal.
COMO SE ADQUIRE A LER (ou DORT):
Como a própria designação já diz, as Lesões são causadas pela prática de Esforços Repetitivos, porém, não apenas a repetição dos esforços físicos, mas, principalmente a repetição, tipo e intensidade do estímulo que a vir a provocar uma LER, sem contar a associação psicofisiológica.
-Trabalhos ou funções que exijam movimentos repetitivos.
-Falta de período de descanso durante a jornada de trabalho.
-Mobiliário e equipamento inadequado.
-Repetitividade, excesso de movimentos, falta de flexibilidade de tempo e ritmo,
-Exigência de produtividade,
-ffalta de canais de diálogo entre trabalhadores e empresa,
-Pressão das chefias para manter a produtividade,
-Ambiente inadequado,
-e mais uma série de fatores que devem ser analisados de forma holística pontual.
Hoje se sabe que a má postura, seja na posição sentada ou de pé, principalmente sem descansos programados, pode ser considerada como o fator principal que pode vir a deslanchar uma LER.
CARACTERÍSTICAS DAS LER/DORT:
Nem toda dor corresponde à lesão.
Sua fisiopatologia é relativamente bem conhecida e bem demonstrada.
Ocasiona dor muito forte e costumam vir associadas, uni ou bilaterais.
Inexistência de doença subjacente.
Tratamento geralmente eficaz principalmente nas fases iniciais.
Caráter cumulativo.
Tendência ao agravamento com as recidivas e, muitas vezes. Irreversíveis.
COMO SE PREVENIR OU EVITAR A LER/DORT:
EM PRIMEIRO LUGAR – A CONSCIENTIZAÇÃO
Sim!
Para se evitar a LER/DORT o primeiro passo é a conscientização.
Em qualquer lugar onde estiver é preciso lembrar: minha postura é minha “estrutura”.
Nas pequenas ações, as grandes reações. Nos pequenos descuidos, os grandes prejuízos e com a coluna ou com nossos músculos e esqueleto, pode ser um prejuízo quase que irrecuperável.
Estas doenças são previsíveis e como são consideradas uma doença do trabalho, uma lesão ocupacional, a maior parte da prevenção é feita apenas no local do trabalho esquecendo-se que é FORA do trabalho, principalmente quem mora longe e toma muitas conduções, trabalha ou estuda FORA do trabalho, pode adquirir grandes riscos às LER. Assim a prevenção deve ser para todas as atividades, inclusive de lazer.
No trabalho
A adequação ao posto de trabalho é fundamental adaptando o posto às características biológicas, psicológicas e físicas dos trabalhadores.
A análise ergonômica do seu posto de trabalho é o determinante básico do seu desempenho, sua produtividade, sua saúde, sua qualidade de vida e a qualidade de vida da sua velhice. Isso é muito importante lembrar.
-As pausas são importantes no trabalho, conforme prevê a NR-17, dentro e FORA do trabalho.
-Desenvolver o PCMSO - Programa de Controle Médico e Saúde
Ocupacional previsto pela Norma Regulamentadora número 07 do Ministério do Trabalho.
-Alertar os trabalhadores quanto aos sintomas, incentivando-os a prestar atenção em suas limitações, orientando-os a buscar auxílio médico imediato.
-Propiciar aos médicos que atendem aos trabalhadores um diálogo com a empresa, com o intuito de sugerir mudanças nas características do posto de trabalho, conforme determinam as Normas Técnicas do Ministério do Trabalho.
-Ter atitude de amparo ao trabalhador com LER/DORT, tanto em relação ao tratamento como à reabilitação.
-Ter uma política de prevenção, para que se evite o adoecimento de mais trabalhadores, conforme a NR-07.
-Suprimir as horas extraordinárias.
-Dar todo o suporte para o trabalho das CIPAs, inclusive em sua tarefa legal de analisar as causas de acidente do trabalho.
-Fazer uma análise multidisciplinar do laudo ambeintal
-"ENXERGAR" O PROFISSIONAL
É necessário intervir desde os primeiros estágios de desenvolvimento do quadro clínico, não esperar a instalação e o desenvolvimento de incapacidades permanentes.
Um dos indicadores da existência de problemas em postos de trabalho são as queixas de dor e formigamento, adormecimento, sentidas pelos trabalhadores.
Toda empresa deveria incluir no serviço de saúde e segurança um programa de vigilância de LER/DORT.
Nas pequenas ou médias empresas - como na maioria de nossas categorias - em que não se dispõe de pessoal especializado, podem-se formar pequenos grupos de pessoas interessadas no assunto, contratando-se depois assessores.
Esses grupos seriam formados por profissionais ligados à saúde, segurança, relações humanas e os trabalhadores envolvidos no sistema.
Aprenderiam a detectar os fatores de risco e realizar projetos de melhoria dos postos de trabalho.
A prevenção de LER/DORT deve pressupor mudanças que atingem o modo de se trabalhar, as relações entre colegas, as relações com a chefia, a organização do trabalho.
Assim, prevenção de LER/DORT não é sinônimo de mera troca de mobiliário.
Em casa, no lazer, na escola e em qualquer lugar:
Evitar esfregar roupas repetidamente;
Evitar torcer roupas pelo método comum utilize as palmas das mãos ou o cano da torneira, rodando as pontas das roupas;
Evitar segurar as panelas pelo cabo dê preferência às panelas de alça dupla e segure-as com a ajuda da outra mão;
Procurar não lavar vasilhas e esfregar o chão;
Evitar lustrar móveis, portas;
Utilizar uma escada segura para limpar locais mais altos, evitando forçar os braços;
Colocar os vasilhames em locais de fácil acesso; próximo ao corpo, evitar os locais muito baixo, abaixo de 60 cm do chão e acima dos ombros.
Usar sempre uma escada ao retirar ou colocar um objeto que sem ela, estaria acima dos seus ombros;
Procurar manter o seu corpo na vertical quando estiver lavando vasilhas ou roupas para não prejudicar sua coluna;
Evitar agachar-se muitas vezes ao dia;
Ao limpar o chão, dê preferência a espanador ou vassoura de cabos mais longos, se possível, usar os MOPs;
Evitar carregar peso como bolsas muito pesadas ou sacolas de compras, utilizar, para isso um carinho;
Evitar segurar na alça superior dos ônibus;
Evitar fazer tricô, crochê e bordados.
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
ESTÁGIO I: Sensação de peso ou desconforto nos membros, dor localizada que piora com o movimento.
ESTÁGIO II: Dor tolerável, formigamento, piora com a jornada de trabalho, diminuição da produtividade, prognóstico favorável
ESTAGIO III: Dor persistente, formigamento, diminuição de força muscular, perda do controle dos movimentos, queda acentuada da produtividade, prognóstico reservado.
ESTÁGIO IV: Dor forte contínua irradiada para o membro afetado, diminuição de força, diminuição de sensibilidade, incapacidade para executar tarefas no trabalho ou doméstico, deformidades, atrofias, prognóstico sombrio
ESTÁGIO V: Aumento da dor, perda de movimentos, perda total de força, atrofia irreversível, estágio incapacitante.
FINALIZANDO
Os números não são precisos na maioria dos países, mas a prevalência de casos é cada vez maior, contrariando uma expectativa da década de 80, quando se pensou que o trabalho repetitivo e suas repercussões na saúde diminuiriam com o avanço da tecnologia.
Muitos países viveram situações semelhantes a esta vivida pelo Brasil nestes últimos anos, como por exemplo, o Japão na década de 70, países escandinavos e Austrália, na década de 80.
Nos Estados Unidos, por exemplo, há um aumento extremamente
significativo das LER/DORT. Nos EUA, em 1981, foram constatadas 22.600 freqüências da LER, que significava, na época, 18% entre as doenças ocupacionais. Em 1994 foram registradas 332.000 freqüências, o equivalente a 65% das doenças ocupacionais.
No Brasil, é a segunda causa de afastamento do trabalho.
Somente nos últimos cinco anos foram abertas 532.434 CATs (Comunicação de Acidente de Trabalho) geradas pelas LER/DORT sem contar os trabalhadores que pleiteiam na Justiça o reconhecimento do nexo causal, em milhares de ações movidas em todo o País.
A cada 100 trabalhadores na região Sudeste, por exemplo, um é portador de Lesões por Esforços Repetitivos.
As LER/DORT atingem o trabalhador no auge de sua produtividade e experiência profissional. Existe maior incidência na faixa etária de 30 a 40 anos, e, as mulheres são as mais atingidas.
De acordo com o exame periódico realizado em 1998 pela Cassi (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil), 26,2% dos funcionários do Banco do Brasil apresentavam algum sintoma de DORT.
As categorias profissionais que encabeçam as estatísticas são bancários, digitadores, operadores de linha de montagem, operadores de telemarketing, secretárias, jornalistas, entre outros.
Somente no primeiro ano de afastamento do funcionário, as empresas gastam cerca de R$ 89.000,00 (oitenta e nove mil reais), por caso.
A jornalista Maria José O´Neill, que contraiu e estudou a doença, se tornou
uma especialista no assunto afirma: “Não existe um melhor método para se
tratar a LER. É o conjunto de tratamentos - RPG, fisioterapia, acupuntura,
hidroterapia - que faz o quadro clínico da LER regredir. Dentro da ortopedia a
metodologia mais indicada seria a fisioterapia, mesoterapia - técnica de injetar
nos tecidos subcutâneos antiinflamatórios, relaxantes musculares, misturados
com algum analgésico. E a RPG - Reeducação da Postura Global: fisioterapia
baseada em exercícios de alongamento.”
Nossas categorias são formadas por 60% de mulheres.
Maria José O´Neill fala da feminilização do risco da LER/DORT:
“As mulheres têm dupla jornada de trabalho, são perfeccionistas. Por exemplo, um caixa de banco e uma bancária com o mesmo posto de trabalho, se derem diferença no caixa, o homem manda descontar do seu salário e a mulher prefere ficar até encontrar o erro.”
Em virtude de todas essas abordagens problemáticas e que trazem um grande ônus a toda população mundial, desde 2000, o último dia do mês de fevereiro, é considerado Dia Internacional das Lesões por Esforços Repetitivos (LER), ou Distúrbios Ósteo Musculares Relacionados ao Trabalho (DORT) como são conhecidos, agora, no Brasil. Trata-se de um marco de extrema relevância. É a primeira vez na estória que uma doença profissional (LER) passou a ser considerada como questão de saúde pública mundial.
Uma coisa é certa: a única saída para a chamada epidemia da virada do século está na prevenção, pois sua cura, tratamento e reabilitação são muito demorados, custosos e, quase sempre irreversíveis.
Felizmente, um programa adequado de prevenção com base na Ergonomia de conscientização simples, sem muitos devaneios e muitas elucubrações, pode prevenir de forma significativa todos os problemas.
Célia Wada
Osny Telles Orselli
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